Title: Dz
Author: pawel_myslinski
Last saved by: Administrator
Company: DKN

SPRAWOZDANIE FINANSOWE
Komitet wyborczy
........................................................................................................................................................
(pełna nazwa komitetu wyborczego)
........................................................................................................................................................
(adres siedziby komitetu wyborczego)
........................................................................................................................................................
(imię - imiona, nazwisko, miejscowość zamieszkania pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego)
........................................................................................................................................................
(imię - imiona, nazwisko, miejscowość zamieszkania pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego)
........................................................................................................................................................
(nazwa organu wyborczego, któremu przedkładane jest sprawozdanie finansowe)

W wykonaniu obowiązku nałożonego art. 142 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.) przedkładam sprawozdanie finansowe wraz z załączonymi dokumentami

za okres od dnia ........................................ r. do dnia ........................................ r.

I.  Informacje ogólne

Wyszczególnienie | kwota w zł
A. | Przychody lub wpływy (I + II) |
| I. | Środki pieniężne gromadzone na rachunku bankowym |
| | 1. | Pochodzące z wpłat od osób fizycznych |
| | 2. | Odsetki od środków na rachunku bankowym |
| | 3. | Pochodzące z kredytów |
| | 4. | Pochodzące z funduszu(y) wyborczego(ych) |
| II. | Inne przychody lub wpływy |
B. | Koszty lub wydatki |
| 1. | Koszty administracyjne |
| | a) | koszty wynajmu powierzchni biurowej, w tym koszty energii elektrycznej |
| | b) | koszty telekomunikacyjne (np. telefony, łącze internetowe) |
| | c) | koszty utworzenia i utrzymania strony internetowej komitetu wyborczego |
| 2. | Usługi obce |
| | 1) | korzystanie ze środków masowego przekazu i nośników plakatów |
| | | a) | dzienniki i czasopisma (koszt zamieszczenia ogłoszeń i artykułów sponsorowanych) |
| | | b) | radio (koszt usługi emisji ogłoszenia, spotu, audycji itp.) |
| | | c) | telewizja (koszt usługi emisji ogłoszenia, spotu, audycji itp.) |
| | | d) | nośniki plakatów (koszt ekspozycji) |
| | | e) | reklama w Internecie (koszt usługi emisji) |
| | 2) | wykonanie materiałów wyborczych, w tym prace koncepcyjne, prace projektowe i wytworzenie |
| | | a) | plakaty wyborcze |
| | | b) | filmy reklamowe i spoty |
| | | c) | ulotki |
| | | d) | inne wydawnictwa |
| | | e) | reklama w Internecie |
| | | f) | inne materiały wyborcze (np. plakietki, reklamówki) |
| | 3) | koszty spotkań wyborczych (np. wynajęcie sali, sprzętu, nagłośnienie) |
| | 4) | koszty podróży i noclegów |
| | 5) | pozostałe koszty |

3.

Wynagrodzenia i składki na ubezpieczenia społeczne (w tym z tytułu umowy o dzieło lub umowy
  zlecenia), nieujęte w pkt 1-2

| 4. | Pozostałe wydatki |
C. | Wysokość nadwyżki, o której mowa w art. 138 § 1-3^*) Kodeksu wyborczego |

II.  Informacje szczegółowe

Wyszczególnienie
1. | Rachunek bankowy

.....................................................................................................................................................................................
(nr rachunku bankowego)

| 1) wpłaty ogółem
| | a) | data pierwszej wpłaty ..........................................................................
| | b) | data ostatniej wpłaty ...........................................................................
| 2) wypłaty ogółem
| | a) | data pierwszej wypłaty ........................................................................
| | b) | data ostatniej wypłaty .........................................................................

3)

stan rachunku bankowego w dniu złożenia sprawozdania finansowego

…………...........
(kwota w zł)

2. | Wpłaty na rzecz komitetu wyborczego, przyjęte i niezwrócone^**):

1)

..................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, miejscowość zamieszkania)

....................
(kwota w zł)

2)

..................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, miejscowość zamieszkania)

....................
(kwota w zł)

3. | Wpłaty przyjęte i niezwrócone, dokonane w inny sposób niż czekiem rozrachunkowym, przelewem lub kartą płatniczą^**):

1)

..................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, miejscowość zamieszkania)

....................
(kwota w zł)

2)

..................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, miejscowość zamieszkania)

....................
(kwota w zł)

4. | Kredyty bankowe^**):
| 1) | a) | kredytodawca: .............................................................................................................................................
| | b) | warunki uzyskania kredytu: ............................................................................................................................
| | c) | kwota kredytu (w zł): ....................................................................................................................................
| | d) | kwota spłacona (w tym odsetki): ....................................................................................................................
| | e) | kwota pozostała do spłaty (w tym odsetki na dzień sporządzenia sprawozdania finansowego): ................................
| 2) | a) | kredytodawca: .............................................................................................................................................
| | b) | warunki uzyskania kredytu: ............................................................................................................................
| | c) | kwota kredytu (w zł): ....................................................................................................................................
| | d) | kwota spłacona (w tym odsetki): ....................................................................................................................
| | e) | kwota pozostała do spłaty (w tym odsetki na dzień sporządzenia sprawozdania finansowego): ................................

5.

Wykaz zobowiązań niespłaconych na ostatni dzień okresu sprawozdawczego, innych niż z tytułu kredytu, z podaniem kwoty 
 zobowiązania pozostałego do spłaty^**):

1)

..................................................................................................................................................
(wierzyciel - imię i nazwisko, miejscowość zamieszkania lub nazwa i siedziba)

....................
(kwota w zł)

2)

..................................................................................................................................................
(wierzyciel - imię i nazwisko, miejscowość zamieszkania lub nazwa i siedziba)

....................
(kwota w zł)

6. | Wykaz funduszy wyborczych, z których pochodzą środki pieniężne^**):

1)

..................................................................................................................................................
(nazwa partii, z której funduszu wyborczego pochodzą środki)

....................
(kwota w zł)

2)

..................................................................................................................................................
(nazwa partii, z której funduszu wyborczego pochodzą środki)

....................
(kwota w zł)

7.

Wykaz pozostałych tytułów, niewymienionych w pkt 2-4 i 6, w tym świadczeń nieodpłatnych, z wyjątkiem świadczeń polegających
 na nieodpłatnym rozpowszechnianiu plakatów i ulotek wyborczych przez osoby fizyczne oraz świadczeń określonych w art. 133
 Kodeksu wyborczego^*)/**):

1)

..................................................................................................................................................
(świadczeniodawca - imię i nazwisko, miejscowość zamieszkania lub nazwa i siedziba)

....................
(kwota w zł)

2)

..................................................................................................................................................
(świadczeniodawca - imię i nazwisko, miejscowość zamieszkania lub nazwa i siedziba)

....................
(kwota w zł)

^*)	Ustawa z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.).
^**)	W przypadku wykazu zawierającego większą ilość pozycji należy sporządzić go na oddzielnym arkuszu, który będzie stanowił załącznik do odpowiednich punktów sprawozdania finansowego.

..................................................	                     ..................................................
	    (miejscowość, data)	                        (imię i nazwisko oraz podpis
	                         pełnomocnika finansowego)